APSM - COS DU DÉPARTEMENT DE SEINE MARITIME

Nouvelle adhésion

Formulaire d'adhésion en ligne

 

Nom    Prénom

Nom de jeune fille   Date de naissance {"name":"datenaissance","value":"","required":true,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}

 

 Titulaire ou stagiaire

 Assistant(e) familial(e)

  Mis à disposition  Apprentissage / Contrat avenir
   Contractuel  

Pièces à fournir

Joindre la copie de votre contrat et/ou arrêté

Joindre une copie de votre dernier bulletin de salaire

Joindre votre RIB

 

 


Coordonnées

Adresse personnelle :

Code postal :   Ville :

Numéro de téléphone :   Numéro de téléphone pro :

Adresse mail :

Lieu de travail :     Nom du service :


Situation familiale
 

Célibataire   Marié(e)  Union libre  Pacsé(e)  Veuf/veuve  Divorcé(e)

 

Conjoint ou concubin vivant au domicile de l’adhérent

  Nom   Prénom  

Date de naissance {"name":"naissanceconjoint","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}   

 

Enfants
 

Nom enfant 1 :   Prénom enfant 1 :  

Date de naissance : {"name":"naissanceenf1","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}   Sexe    Merci d'indiquer obligatoirement le sexe de votre enfant

 Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant

Nom enfant 2 :   Prénom enfant 2 :  

Date de naissance : {"name":"naissanceenf2","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}   Sexe   Merci d'indiquer obligatoirement le sexe de votre enfant

 Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant

 

Nom enfant 3 :   Prénom enfant 3 :  

Date de naissance : {"name":"naissanceenf3","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}   Sexe  Merci d'indiquer obligatoirement le sexe de votre enfant

  Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant


Nom enfant 4 :   Prénom enfant 4 :  

Date de naissance : {"name":"naissanceenf4","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}   Sexe  Merci d'indiquer obligatoirement le sexe de votre enfant

 Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant

 

Nom enfant 5 :   Prénom enfant 5 :  

Date de naissance : {"name":"naissanceenf5","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}   Sexe  Merci d'indiquer obligatoirement le sexe de votre enfant

 Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant

 

Nom enfant 6 :   Prénom enfant 6 :  

Date de naissance : {"name":"naissanceenf6","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}   Sexe  Merci d'indiquer obligatoirement le sexe de votre enfant

 Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant

 

Je demande mon adhésion au Comité des Oeuvres Sociales du Personnel du Département de la Seine-Maritime (APSM).
Pour les agents mis à disposition : je certifie sur l’honneur ne bénéficier d’aucune action sociale, culturelle ou de loisirs de mon administration d’origine

Votre demande d'adhésion fera l'objet d'instruction de dossier.
Une fois votre demande validée, vous recevrez vos identifiants par email.

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux informations figurant dans ce formulaire et aux traitements qui leur sont associés. Conformément aux articles 32, 39 et 40 de cette loi, les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations nominatives sont notamment informées que :
1. Les réponses obligatoires sont mentionnées par un astérisque(*). Un défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité dans l’instruction du dossier.
2. Les destinataires des informations collectées sont les agents de l’APSM habilités à instruire les dossiers et le cas échéant les administrations et organismes conventionnés par l’APSM au vu de leur mission spécifique.
3. En tout état de cause, les personnes bénéficient d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui les concernent. Elles peuvent exercer ce droit en envoyant un courrier électronique à l’APSM
(apsm@seinemaritime.fr) ou en adressant un courrier à l’adresse suivante : APSM, Département de la Seine-Maritime, Hôtel du département, Quai Jean Moulin, 76101 Rouen Cedex 1.
La gestion des adhérents de l’APSM fait l’objet de déclarations à la CNIL, enregistrées sous les références 1970307 v 0 et 1970598 v 0.